받은 만큼 더 낸다. 금융감독원(금감원)은 최근 4세대 실손보험의 비급여(특약) 보험료 차등제를 7월부터 시행한다고 밝혔다. 비급여 의료 이용량에 따라 보험료가 차등 적용되는 것이다. 보험료 갱신 전 1년간 비급여 보험금 수령액이 많으면 보험료를 더 내고, 적으면 보험료를 덜 내는 방식이다.

4세대 실손보험 비급여 보험료 차등제는 갱신 전 1년간 비급여 수령액에 따라 1~5등급으로 나눠 비급여 보험료를 할인 또는 할증하는 제도다(표1 참조). 1등급은 보험료 갱신 전 1년간 비급여 보험금을 전혀 수령하지 않은 이들로, 비급여 보험료를 5%(변동 가능성 있음) 할인받는다. 1년간 비급여 보험료 수령액이 100만 원 미만인 가입자는 기존 보험료가 유지되는 2등급에 해당한다. 3등급부터는 할증 대상이다. 직전 1년간 비급여 보험금 수령액 기준으로 100만 원 이상~150만 원 미만은 100% 할증, 150만 원 이상~300만 원 미만은 200% 할증, 300만 원 이상은 300% 할증 적용을 받는다.

3~5등급은 각각 100%, 200%, 300% 할증

보험료 할인·할증 등급은 갱신 후 1년간만 유지된다. 4세대 실손보험은 갱신 주기가 1년으로, 매년 보험료가 바뀌기 때문이다. 비급여 보험료 할인·할증 금액은 매년 갱신 시점에 정확히 알 수 있다. 비급여 보험료는 매년 가입자의 병원 의료 이용량에 따라 새로 정해지기에 그렇다. 다만, 산정특례대상질환(암·심장·뇌혈관·희귀난치성질환 등)에 의한 의료비와 노인장기요양 1~2등급자는 예외다.

1년 후 보험료 갱신 시에는 할인·할증 전 보험료를 기준으로 다시 산정한다. 만약 2023년 8월 급여(주계약) 5000원, 비급여(특약) 7500원 납입 조건으로 4세대 실손보험에 가입해 1년간 비급여 보험금 130만 원을 수령했다면 2024년 8월 보험료 갱신 시에는 비급여 보험료 할증료가 100%인 3등급에 해당돼 비급여 보험료가 1만5000원으로 오른다. 하지만 2025년 8월 또다시 갱신할 때 직전 1년간 비급여 보험금 수령액이 0원이라면 이번에는 1등급(5% 할인) 적용을 받아 보험료가 최초 비급여 보험료 7500원에서 5% 할인된 7150원이 되는 식이다.

금감원은 보험료를 할인받을 수 있는 가입자가 72.9%에 달할 것으로 추정했다. 2022년 말 기준 4세대 실손보험 가입자가 232만 명인 점을 감안하면 약 169만 명에게 혜택이 돌아가는 셈이다. 보험료 할증 금액은 전부 보험료 할인 재원으로 활용되는데, 금감원은 5% 정도 보험료 할인이 가능할 것으로 보고 있다.



1년간 비급여 보험금 수령액이 100만 원 미만으로 보험료가 유지되는 가입자도 25.3%에 이를 것으로 예상된다. 따라서 보험료가 100% 할증되는 가입자는 0.8%(약 1만8000명), 200% 할증되는 가입자는 0.7%(약 1만6000명), 300% 할증되는 가입자는 0.3%(약 7000명)에 그친다는 설명이다.

보험료가 300% 할증된다고 해서 현 보험료가 갑자기 3배로 불어난다는 의미는 아니다. 보험 가입자가 내는 보험료에는 장래 보험금 지급 재원이 되는 순보험료와 함께 사업비 등 부가보험료가 함께 부과되기 때문이다. 따라서 할증 대상은 순보험료만이며, 그중에서도 비급여 보험료에만 한정된다.

금감원은 소비자가 비급여 의료 이용량을 합리적으로 관리할 수 있도록 5월부터 비급여 보험금 조회시스템을 구축, 운영한다는 계획이다. 4세대 실손보험 가입자는 개별 보험사의 홈페이지 또는 애플리케이션을 통해 보험료 할인·할증 관련 사항을 수시로 조회할 수 있다. 보험사는 비급여 보험금 누적 수령액, 보험료 할인·할증 단계, 다음 보험료 할증 단계까지 남은 비급여 보험금 등을 안내한다. 또 70세 이상 고령층에게는 유선이나 서면 안내를 병행한다.

가입자 고령화로 지급 보험금 계속 증가

2022년 말 기준 가입자가 4000만 명에 달해 ‘제2 건강보험’으로 불리는 실손보험은 출시 시기와 보장 내용 등에 따라 1세대(구 실손보험), 2세대(표준화 실손보험), 3세대(착한 실손보험), 4세대로 구분된다(표2 참조). 금감원에 따르면 1세대 가입자는 820만여 명(20.5%), 2세대는 1912만 명(47.8%), 3세대는 956만 명(23.9%), 4세대는 232만 명(5.8%)이다.

그중 1세대와 2세대는 자기부담금이 없거나 낮아 의료비 부담이 없는 대신 보험료가 비싸고, 보험사 위험손해율(발생손해액을 위험보험료로 나눈 값)이 높아 갱신 주기 때마다 보험료 폭탄을 맞을 우려가 있다. 반면 3세대와 4세대는 보험사 손해율이 높은 물리치료와 주사제 등의 자기부담금을 올리고 비급여로 분리해 보장은 줄었지만 보험료가 낮다.

특히 현재 가입할 수 있는 유일한 상품인 4세대 실손보험은 보험료가 1세대의 약 70%, 2세대의 50% 수준이며 3세대보다 10%가량 저렴하다. 이런 4세대 실손보험에 비급여 의료 이용량에 따른 등급별 할인·할증을 세분화해 도입한 것은 위험손해율이 2022년 89.5%에서 2023년 상반기 기준 115.9%까지 상승한 데 따른 결과다. 비급여 과잉진료 방지가 4세대 실손보험 비급여 보험료 차등제 도입 목적인 이유다.

올해 실손보험의 전체 인상률 평균(보험료 기준 가중평균)은 1.5%로 결정됐다. 2022년 14.2%, 2023년 8.9%에 비하면 낮은 인상률이다. 이와 관련해 생명·손해보험업계는 상생 금융의 하나로 인상률을 최소화했다고 설명한 바 있다. 세대별로 살펴보면 1세대는 평균 4%대 인하, 2세대는 1%대 인하, 3세대는 18%대 인상, 4세대는 동결로 결정됐다. 3세대 실손보험의 경우 위험손해율이 2022년 131.4%를 기록한 데 이어 지난해 상반기 기준 156.6%까지 오른 영향이 컸다.

1·2세대에 비해 낮은 보험료로 ‘착한 실손’으로 불리던 3·4세대 실손보험도 이제 보험사 위험손해율 증가와 함께 자칫하면 보험료 폭탄을 맞을 상황에 처했다. 김경선 보험연구원 연구위원은 지난해 12월 개최된 ‘공·사건강보험의 역할과 과제 세미나’에서 “초고령사회 진입을 앞둔 만큼 실손보험 가입자들의 고령화로 지급 보험금이 계속해서 증가할 것으로 예상된다”고 전망했다.

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