환자가 진료를 받으면 의료기관은 총진료비 중 일부를 환자에게서 받고, 나머지는 심평원에 청구하게 된다. 심평원은 청구된 진료비를 심사해 과잉진료 등이 없이 진료행위가 적정하게 행해졌는지 평가한다. 심평원이 2005~06년도 현지조사를 통해 밝혀낸 치과의료기관들의 허위·부당 청구 사례를 공개한 것은 이번이 처음이다.
심평원 급여조사1부 관계자는 “진료비 허위·부당 청구를 한 해당 병·의원 이름을 직접 공개할 수는 없지만, 고의적인 허위청구나 착오 등에 의한 부당청구 사례 중 비교적 흔한 것들을 유형화해 공개함으로써 국민에게 알리고 치과의사들의 허위·부당 청구를 사전 예방하기 위한 계도활동의 일부”라고 정보 공개 취지를 밝혔다.
다음은 심평원이 밝힌 치과 진료비 허위·부당 청구 사례를 유형별로 발췌, 요약한 것이다. 물론 이 같은 ‘악덕 상혼’ 사례는 전체 치과의료기관이 아닌 일부 병·의원에 국한된 것임을 밝혀둔다.
허위청구 사례
○치수염(치아 내 신경 부위인 치수에 생기는 염증) 등으로 하루 내원한 환자에게 가입근관 충전(임시로 봉한 근관에 행하는 마지막 치료 단계)과 충전처치를 동시에 했음에도 이틀 동안 내원해 각기 따로 치료받은 것처럼 내원일수를 늘려 진찰료를 청구
○치과 대표자의 가족 및 지인이 실제로는 진료받은 사실이 없음에도 만성치주염 등을 치료한 것으로 진료기록부에 기재한 뒤 진찰료와 치석제거 비용 등을 진료비로 청구
○실제 환자가 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 진찰료, 근관세척료, 치주소파술(치주수술의 한 종류로 치주낭의 염증 부위를 긁어내는 시술)료, 치근단(이뿌리 끝) 부위 방사선단순영상촬영진단료 등을 청구
○치수 치료, 발치(치아 뽑기), 가압근충, 구치 발치를 실시한 환자에 대해 치근단방사선단순영상촬영과 파노라마촬영을 실시한 일이 없음에도 그 비용을 청구
○비급여(비보험) 대상 진료를 한 후 요양급여 비용으로 이중 청구
○비급여 대상인 금 등으로 충전치료를 하고 환자에게서 비급여로 진료비를 징수한 후 상아우식증(치아구조 중 상아질 부위가 썩는 질환), 부정교합, 만성치주염, 급성치주염, 치수염 등의 진찰료와 당일 충전처치를 포함해 실제 행하지 않은 복합레진 충전료, 교합조정술료 등을 청구
○비급여 대상인 보철물 장착을 실시하고 진료기록부에 레진 충전을 한 것처럼 기록한 후 당일 충전처치, 충전료, 레진 등을 요양급여 비용으로 청구
○비급여 대상인 임플란트(치아 심기) 수술을 시행하고 그 비용을 비급여로 전액 징수했음에도 수술 전후의 진찰료, 마취료, 방사선료, 수술 후 처치를 요양급여 비용으로 청구
○정기검진 및 보철치료 후 예후 확인을 위해 실시한 방사선단순영상촬영은 비급여 대상임에도 청구
○사용하지 않은 치료재료 비용을 청구
부당청구 사례
치과의 대표적 고가 시술인 임플란트는 건강보험 비급여 대상이다.
○밤 9시 이전 내원(접수)해 9시 이후 진료한 경우에도 야간가산율을 적용해 진료비를 청구(외래환자 진찰료 야간가산율 적용시간은 환자가 야간가산 기준 시간인 평일 18시(토요일은 13시)에서 다음 날 09시 사이에 내원한 경우엔 요양기관의 진료담당 의사가 진료를 개시한 시각을 기준으로 적용하고, 동 시각 이외의 시각에 내원한 경우엔 환자가 요양기관에 도착한 시각을 기준으로 하고 있음)
○기본 진료료에 포함되는 간단한 구강연조직 질환을 처치한 후 치주치료후처치료, 치아진정처치료, 구강내소염수술료, 치석제거료, 치근활택술(치석을 제거한 후 거칠어진 치근 표면을 매끈하게 다듬는 치료)료 또는 보통 처치료 등으로 청구(간단한 구강연조직 질환의 처치는 기본 진료료에 포함되므로 별도로 산정하지 않음)
○업무정지 기간에 요양급여를 시행하고 요양급여 비용을 청구(업무정지 처분을 받은 자는 당해 업무정지 기간에는 요양급여를 행하지 못함)
○간호조무사가 치석제거를 시행하고 그 비용을 요양급여 비용으로 청구하거나 환자에게 비급여로 4만~5만원을 징수
○무면허자인 사무장이 실시한 치석제거를 치근활택술, 치주치료후처치 등으로 청구
○치위생사가 실시한 아말감 충전, 근관세척, 수술후처치, 치근활택술 등을 요양급여 비용으로 청구
○방사선사 자격이 없는 간호조무사, 사무원 등이 치근단 부위 방사선단순영상촬영을 한 뒤 요양급여 비용으로 청구. 치과의사 또는 방사선사가 하게 돼 있는 치과 파노라마촬영(치아와 잇몸 구조를 한눈에 확인할 수 있는 턱 전체 부위의 촬영)을 간호조무사, 치위생사, 치기공사, 사무원 등이 실시하고 요양급여 비용으로 청구
○비급여 대상인 광중합형 복합레진 충전 또는 광중합형 글래스아이노머 시멘트 충전을 실시한 뒤 요양급여 비용으로 청구(광중합형 복합레진 충전, 광중합형 글래스아이노머 시멘트 충전은 한시적 비급여 대상임)
○비급여 대상인 예방 목적의 치석제거 시행 후 요양급여 비용으로 청구
○학교 구강검진 실시 당일 학교 내에서 진료한 뒤 진찰료 등을 요양급여 비용으로 청구(응급환자 등을 제외하고는 요양급여는 반드시 요양기관에서 행해야 함)
환자 본인부담금 과다징수
○우식증(세균 등에 의해 치아가 썩는 병) 진단은 소정의 진찰료에 포함되는 행위임에도 진단비로 5만원씩 징수
○매복치를 뽑을 시 지혈재료는 소정의 수술료에 포함돼 별도로 징수할 수 없음에도 미등재 지혈재료를 사용한 뒤 5만8500~6만5000원씩 징수
