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특집 | 사람 잡는 만성통증

입구도 출구도 없는 ‘통증 터널’

발생 원인과 치료 방법 불명확…조기 발견해 평생 관리가 차선책

  • 신근만 한림대 강동성심병원 통증클리닉 교수·대한통증학회 회장 paintx@naver.com

입구도 출구도 없는 ‘통증 터널’

입구도 출구도 없는 ‘통증 터널’
‘실질적인 또는 잠재적인 조직 손상과 관련돼 나타나는 감각적, 정서적 불유쾌한 경험.’

세계통증연구학회(IASP)가 규정한 통증의 정의다. 쉽게 풀이하자면 통증은 인체가 자신을 보존하려고 신체 각 부위에 문제가 생겼음을 뇌에 전달하는 방어기전이자 일종의 ‘경고등’이라 할 수 있다. 통증은 각 신경세포(neuron)와 그 사이에 존재하는 시냅스(세포 간 정보를 전달하는 접합부), 신경전달물질에 의해 뇌로 전달된다. 신체 각 조직의 손상으로부터 유발된 통각 수용체의 흥분은 축삭(신경섬유)을 통해 통증 신호를 각 신경세포의 신경종말로 전해진다. 신경종말은 시냅스의 틈으로 신경전달물질을 분비해 통증 신호를 척수의 2차 신경세포로 전달하고, 이는 비슷한 경로를 통해 다시 뇌로 전달된다.

쉽게 말해 통증은 통증 신호라는 정보를 통각 수용체, 신경세포, 척수를 통해 뇌에 전달하는 정보 전달 및 처리 과정을 통틀어 가리키는 말이며, 거꾸로 표현하면 신경이 존재하지 않는 곳에는 통증이 발생하지 않는다. 마취는 바로 이런 통증이 일어나는 과정을 일시적으로 차단함으로써 뇌가 감각을 느낄 수 없게 하는 것이다.

이처럼 통증은 우리 몸에 이상이 있거나 외부로부터 자극이 주어진 곳과 동일한 부위에 발생하고, 손상이 일어난 부위가 회복되면 사라지게 마련이다. 하지만 경고등으로서의 방어적 기능을 다한 뒤에도 통증이 계속 남아 있다면 얘기가 달라진다. 더는 특정 질병에 따른 증상이나 조직 손상의 경고신호가 아닌, 통증 그 자체를 하나의 질환으로 바라봐야 할 때가 됐다. 통증이 ‘만성화’했기 때문이다.

10명 중 1명꼴 만성통증



만성통증이란 손상 조직의 정상 치유기간인 3개월을 넘어 그 이상 지속되는 통증을 가리킨다. 흔히 통증 원인이 제거되거나 약화돼도 처음 조직 손상 정도와 관계없이 나타날 수 있으며, 그 질병의 형태와 생리가 매우 복잡하고 복합적이다. 만성통증의 발생 원인을 찾는 데 시간이 오래 소요되는 경우가 많고 원인을 명확히 밝혀낼 수 없는 경우가 생기는 것도 그 때문이다.

만성통증은 통증 전달 과정에 변화가 생겨 실제보다 과도한 반응이 뇌로 전달되거나 신경손상 없이 스스로 통증 신호를 발생시켜 우리 뇌가 통증으로 인지하는 경우다. 여기에는 신경세포와 성장인자 등 여러 인자가 개입해 말초신경이 과민해지는 경우는 물론, 신경전달물질의 과도 분비, 수용체 변화 또는 신경세포 자체가 민감해지는 중추신경계 과민 등 여러 기전이 복잡하게 관여한다.

따라서 신경계 자체 손상 또는 비정상적인 신경 기능으로 야기되는 만성통증은 처음 손상보다 훨씬 강한 통증이나 전혀 다른 형태의 통증을 야기할 수 있다. 또한 그 질환을 치료하거나 손상된 조직이 아물어도 지속적인 통증을 호소하게 돼 통증 자체가 통증질환의 또 다른 원인이 된다. 문제는 이러한 만성통증 환자가 성인인구의 약 10%인 250만여 명으로 집계될 만큼 많다는 점이다. 10명 중 1명꼴로 만성통증을 갖고 있다는 얘기다. 특히 65세 이상 노인의 경우 전체 인구의 약 82%가 통증을 지니며, 그중 93%는 통증으로 일상생활에도 어려움을 겪는 것으로 보고된다.

만성통증을 앓는 환자가 겪는 극심한 고통과 불명확한 원인 자체가 주는 두려움은 이루 말할 수 없을 정도로 크다. 이 때문에 중등도 이상 만성통증 환자의 상당수는 수면장애, 무기력, 집중력 감퇴, 우울증 같은 신경정신과적 문제를 함께 경험한다. 만성통증 환자의 약 50%가 자살 충동을 느낀 적이 있다는 조사 결과는 만성통증이 환자에 미치는 부정적 영향이 얼마나 심각한지 잘 보여준다.

원인 불명의 CRPS

문제는 만성통증 가운데 많은 부분이 현대의학으로 원인을 밝혀내지 못한다는 점이다. ‘모든 일에는 원인이 있다’는 말이 있지만, 뚜렷한 원인도 알지 못한 채 만성통증으로 고통 받는 환자가 우리 주변에 적지 않다. 무엇 때문에 아픈지 속 시원히 알지 못한 채 그저 아파해야만 하는 환자에게 통증은 넘을 수 없는 산과 같다. 그 대표적인 사례로 복합부위통증증후군(CRPS), 섬유근육통, 척추수술 후 증후군(FBSS) 등을 들 수 있다.

인간이 느낄 수 있는 가장 극심한 고통으로 알려진 CRPS는 국내에 환자 약 2만 명이 있는 것으로 집계된다. CRPS는 최근 배우 신동욱 씨가 앓는 것으로 알려지면서 주목받고 있다. CRPS는 출산의 고통, 손가락이나 발가락이 절단될 때의 고통보다 더 심한 고통을 유발하는 것으로 알려졌는데, 환자들은 흔히 ‘불에 타는 느낌’ ‘칼 수천 개로 베는 느낌’ 등으로 그 고통을 표현한다. ‘인간이 느낄 수 있는 가장 극심한 고통’으로 묘사하는 데 무리가 없을 정도다. 불규칙적으로 발생하는 극심한 통증 탓에 일상생활을 정상적으로 영위하는 것이 사실상 불가능하다.

CRPS는 아직까지 정확한 원인과 발병기전이 밝혀지지 않았으며 골절, 염좌(좌섬), 타박 같은 외상이나 수술 후 또는 뇌혈관장애 등으로 인해 주로 발생하는 것으로 알려졌다. 또한 환자 대다수에게서 직접적인 신경손상을 동반하지 않기 때문에 정확한 진단에 큰 어려움이 따른다. 실제로 환자가 CRPS를 전문으로 치료하는 통증클리닉을 방문하기까지 평균 30개월이 소요되고 진단 역시 평균 4.8명의 의사를 방문한 후에야 이뤄지는 것으로 조사되기도 했다.

아직까지 치료법이 명확히 확립되지 않았지만 대부분의 다른 질환과 마찬가지로 CRPS 역시 조기진단과 적극적인 치료가 만성통증을 줄이는 데 있어 관건이다. 비록 완치는 힘들지만 질병이 난치성 경향, 만성적 경과를 보이기 전 적절한 치료법을 찾아 통증을 관리해야 한다. 일반적으로 비(非)스테로이드성 항염증제, 항경련제, 마약성 진통제 같은 약물을 쓰는 한편으로 관절 유연성과 근육 힘을 향상시키기 위한 운동요법, 물리치료 등을 실시한다. 이 밖에도 교감신경차단, 경막외신경차단, 말초신경차단 같은 신경차단 요법, 정맥신경치료약물 주입술, 척수자극술 같은 침습적 요법도 시행한다.

정신질환 오인 섬유근육통

입구도 출구도 없는 ‘통증 터널’
섬유근육통도 전신 통증이 특징인 만성근골격계 질환이다. 환자 대부분이 두통, 손발 저림, 변비, 식욕 부진 같은 신체 증상을 보이며, 특히 조금만 무리해도 쉽게 피로를 느끼고 통증이 악화된다. 환자의 약 65%에게서 아침에 자고 일어났을 때 손발이 뻣뻣한 느낌과 함께 상쾌한 느낌이 들지 않는 수면장애가 나타난다. 섬유근육통은 불안, 우울, 기억력 감퇴 같은 정신신체 증상을 자주 동반하기 때문에 이를 정신질환으로 봐야 한다는 견해도 있지만, 정신질환과는 구별되는 하나의 독립된 질환으로 보는 것이 옳다.

섬유근육통은 전체 인구의 2~4%가 앓는 것으로 알려졌을 만큼 드물지 않은 질병이다. 그러나 환자에게서 관절이나 근육에 염증 증거가 나타나지 않고 실제 검사 결과상 특별한 이상이 없는 것으로 나오는 경우가 많아 진단이 매우 어렵다. 외국에서 실시한 한 조사 결과, 섬유근육통 진단에 이르는 데 평균 5년이 소요되고 전체 환자의 25%만이 진단되는 것으로 나타났다. 이 같은 행태는 국내에서도 크게 다르지 않을 것으로 추정된다. 섬유근육통의 발병기전과 병태생리는 완전히 밝혀지지 않았으며, 통증을 전달하는 신경계가 과민해져 발생하는 것으로 추정할 뿐이다. 그래서 신경계 과민을 해소하고 증상을 완화하는 것을 치료의 주된 목적으로 한다.

섬유근육통 치료에는 운동과 상담을 통한 비약물치료와 통증, 수면장애 같은 증상을 개선하는 약물치료가 있다. 하지만 극심한 통증을 느끼는 환자 대다수는 디스크 탈출(추간판 탈출증, 일명 디스크) 같은 다른 요인이 잠재했을 개연성이 크다. 따라서 심한 허리통증 같은 디스크 탈출증의 후유증과 비슷한 통증을 호소하는 섬유근육통 환자에게는 신경차단술 등 통증을 전달하는 신경을 차단하는 치료가 중요하다. 약물치료는 섬유근육통의 기전이라 생각되는 말초 또는 중추신경계의 과민성을 치료하기 위한 항경련제를 사용하기도 하며, 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI·Serotonin-Norepinephrine Reup take Inhibitors) 또는 삼환계 항우울제를 함께 사용할 수 있다.

특히 섬유근육통증후군은 감정적, 환경적 스트레스로 증상이 악화될 수 있기 때문에 수영, 걷기 같은 가벼운 유산소운동에 우울감, 고립감 등의 증상을 개선하기 위한 인지행동치료를 병행하면 더욱 효과적이다. 하지만 운동 자체가 통증을 유발할 수도 있으므로 과도하지 않은 운동을 휴식과 함께 반복적으로 시행하는 것이 중요하다. 무엇보다 중요한 것은 섬유근육통이 다른 심각한 질환으로 진행되지 않고 시간이 지나면 회복될 수 있다는 확신을 환자와 가족이 가져야 한다는 점이다.

척추수술 후 통증 환자 최대 40%

입구도 출구도 없는 ‘통증 터널’
수술 후 계속되는 원인 모를 통증으로 눈물 날 만큼 힘겹게 생활하는 이도 적지 않다. 바로 척추수술 후 증후군 환자다. 요통은 전체 인구의 약 80%가 평생 최소 한 번 이상은 경험할 만큼 흔한 질병이다. 최근 진단 기술과 수술 방식이 발달해 척추수술이 폭발적으로 증가하고 있다. 이에 따라 척추수술을 받은 환자 가운데 수술 후에도 통증이 계속되거나 오히려 더 심한 통증을 호소하는 경우도 함께 증가하는 추세다.

이를 척추수술 후 증후군이라고 하는데 척추수술을 받은 환자의 최대 40%에서 발병하는 것으로 보고된다. 특별한 신경 손상이나 수술이 잘못된 부분을 찾을 수 없지만, 수술 부위나 수술 전에는 없던 전혀 다른 부위에 통증이 발생하며, 심한 경우 일상생활이 어려울 정도의 통증이 지속된다. 척추수술 후 증후군은 척추강 협착증, 유착성 지주막염, 가성관절, 경막외 섬유 증식, 수술 시 신경 손상, 환자의 심리적 상태 등 매우 다양한 원인에 의해 발생하는 것으로 추정된다.

더욱이 척추수술 후 증후군은 말초신경과 중추신경의 변성이 함께 관여하면서 매우 복잡한 기전을 이루기 때문에 정확한 원인을 찾아내기 어렵다. 진단이 이뤄진다 해도 조기에 적절히 치료하지 않으면 통증이 만성화해 난치성 통증으로 진행될 수 있는 만큼 주의가 필요하다.

척추수술 후 증후군의 치료 역시 다양한 약물, 비약물적 방법을 사용한다. 먼저 통증 완화를 위한 항경련제, 근이완제, 마약성 진통제 같은 약물을 투여하며, 증세 호전에 큰 도움이 되지 않더라도 환자의 기능 향상을 위한 재활, 운동요법이 권고된다. 이 밖에도 신경 유착에 의한 통증으로 판단될 경우 시행하는 선택적 경막외 차단술, 경막외 신경성형술, 척수자극술 등 다양한 치료법이 있다.

척추수술 후 증후군의 가장 좋은 예방법은 척추수술을 피하는 것이다. 여기에는 불편한 진실이 숨어 있다. 일반인은 척추수술을 하면 모두 완쾌되는 것으로 알지만 처음 시행한 척추수술의 성공률은 70%에 불과하며, 두 번째 시행한 재수술의 경우에도 50%만 그 효과를 볼 수 있다. 더욱 충격적 사실은 추간판 탈출증의 경우 약 70%에서 튀어나온 디스크가 자연적으로 제자리를 찾는다는 점이다. 특히 놀라운 점은 디스크가 많이 튀어나올수록 디스크의 자연 흡수율이 더 높아진다는 사실이다.

극심한 통증을 동반하는 디스크 질환의 경우도 많은 수에서 통증만 제거하면 그 후 전혀 문제가 되지 않으므로 요통 치료를 위해 무조건적으로 수술 요법을 시행하기보다 보존적 치료나 다양한 시술 등을 통해 통증을 관리하는 노력이 더 필요하다. 수술은 정말 의사에게나 환자에게나 마지막 선택이 돼야 한다.

입구도 출구도 없는 ‘통증 터널’

주사를 통해 신경을 차단함으로써 통증을 줄이거나 치료할 수 있다.

만성통증은 그 원인을 명확히 밝힐 수 없는 경우도 있지만 수술, 외상, 분만 같은 환경적 요인과 함께 당뇨, 대상포진, 골관절염, 요추부 추간판 탈출증 등 다양한 기저질환에 의해서도 발생할 수 있다. 이처럼 다양한 원인에 의해 발생하는 만성통증은 그 질병 양태와 생리적 특징을 각각 달리하기 때문에 기저질환의 유무, 통증 기간, 통증의 성질 및 원인 등에 따라 다르게 접근해야 한다.

통증은 그 생리적 기전에 따라 크게 침해수용성통증과 신경병증성통증으로 분류한다. 침해수용성통증은 척수, 시상, 대뇌 같은 일반적인 통증 전달 경로를 거쳐 발생하는 일반 통증을 말하며, 신경병증성통증은 신경계 자체의 손상이나 비정상적 신경 기능에 의해 야기되는 만성적인 병적 통증을 뜻한다. 하지만 만성통증은 대부분 두 가지 통증의 특징이 동시에 나타난다.

치료 목표는 삶의 질 개선

이처럼 다양한 특징을 지닌 만성통증을 치료하려면 그 원인이 되는 환경적 요인과 기저질환 치료가 함께 이뤄져야 하며, 치료 목표는 통증의 완전한 제거보다 통증으로 초래된 각종 장애를 개선해 삶의 질을 향상하는 데 둬야 한다. 일반적으로 약물치료와 함께 통증을 악화하는 요인을 제거하는 생활습관 교정, 심리상담, 운동재활치료 같은 비약물적 치료를 병행하는 것이 좋다.

신경병증성통증의 경우 항경련제와 삼환계 항우울제 등의 보조진통제를 1차적으로 처방하며, 통증 정도에 따라 마약성 진통제의 사용을 고려해야 한다. 신경병증성통증이나 혼합적 성격을 띠는 통증의 경우 약물요법과 함께 그 원인에 따라 경막외 신경차단, 선택적 신경차단, 교감신경절 차단, 고주파 신경 치료 등의 다양한 신경치료를 통해 통증을 관리할 수도 있다.

이처럼 다양한 치료방법 가운데 최근 논란이 가장 큰 것이 마약성 진통제다. 중등도 이상 통증이나 일반 비마약성 진통제로 조절되지 않는 통증의 경우 마약성 진통제 사용이 필수적이다. 이는 세계보건기구(WHO)에서도 적극 권고하는 사항이지만, 우리나라의 경우 마약이라는 단어가 주는 선입견 탓에 그 사용이 보수적이다.

대부분 중독이 우려된다는 이유로 사용을 꺼리지만 마약성 진통제의 중독 위험성은 0.1% 이하다. 과거 마약이나 알코올 중독 경험이 없다면 실제 중독 위험은 거의 없다고 봐도 무방하다. 오히려 비마약성 진통제의 용량을 늘리다가 진통 효과를 볼 수 없을 뿐 아니라, 신장이나 간 기능 악화 또는 치명적인 위장관계 부작용을 초래할 수 있어 주의해야 한다. 마약성 진통제는 철저한 관찰과 관리 하에 적절히 사용하면 그 효능과 안전성을 동시에 확보할 수 있으며, 막연한 두려움을 해소하는 치료 옵션 효과도 볼 수 있다.

통증은 단기간에 완치할 수 있는 질환이 아니다. 따라서 현실적인 치료 목표를 가지고 꾸준히 관리해나가는 것이 가장 중요하다. 하지만 여전히 통증을 질환으로 인식하지 않고, 그저 참으면 없어지는 증상쯤으로 여기는 경향이 짙기 때문에 많은 환자가 제대로 된 통증 치료를 받지 못하는 게 현실이다. 통증에 대한 무관심과 무지가 더 큰 고통을 불러올 수 있다는 사실을 기억해야 하며, 신체 어느 부위라도 지속적인 통증이 느껴진다면 자의적으로 판단하지 말고 통증의학과를 찾아 상담부터 받아야 한다.



주간동아 909호 (p40~43)

신근만 한림대 강동성심병원 통증클리닉 교수·대한통증학회 회장 paintx@naver.com
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