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알기 쉬운 건강 보험제도 Q&A

치과에서 보철 치료를 받았는데, 치료비 전액을 환자가 부담하게 했다 外

치과에서 보철 치료를 받았는데, 치료비 전액을 환자가 부담하게 했다 外

Q) 치과에서 보철 치료를 받았는데, 치료비 전액을 환자가 부담하게 했다. 이런 규정이 맞는 건지, 그리고 보철 치료는 왜 보험이 적용되지 않는지 알려주십시오.

A) 현재 치과 보철(의치, 인공치아-임플란트)은 보험혜택을 받을 수 없도록 돼 있습니다. 이는 보철 재료뿐 아니라 기공료 등도 포함하는 것입니다. 건강보험법 및 요양급여기준에 관한 규칙을 보면 ‘업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우, 신체의 필수기능 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료 재료, 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여 대상에서 제외된다’는 내용이 있습니다. 국민건강보험은 한정된 자원에서 지급되는 만큼 이처럼 질병 치료에 필수적인 경우가 아닐 때는 혜택을 받지 못합니다.

Q) 개에게 물려 파상풍 주사를 맞았는데, 보험처리가 되는지요?

A) 파상풍 혈청주사처럼 치료 목적으로 사용하는 예방주사는 보험적용을 받을 수 있습니다. 원칙적으로 예방접종은 예방진료의 개념으로 보기 때문에 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는다는 이유로 ‘국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙’에 따라 보험혜택을 받지 못합니다. 그러나 개에게 물려 맞은 파상풍 혈청주사는 치료 목적이므로 보험적용을 받을 수 있습니다.

자료제공: 국민건강보험공단(02-3270-9679)



주간동아 2005.07.19 494호 (p107~107)

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