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알기 쉬운 건강보험제도 Q&A

본인부담액상한제 중 적용이 제외되는 사항은? 外

본인부담액상한제 중 적용이 제외되는 사항은? 外

A) 본인부담액 보상금은 병·의원 및 약국에서 진료(조제)받고 본인이 납부한 금액이 30일간에 120만원을 초과한 경우에 초과 금액의 절반을 본인에게 돌려주는 제도로, 본인부담액상한제라고 불린다. 보상금이 발생되면 공단에서 본인에게 보상금 지급청구 안내문을 발송하는데, 진료가 행해진 때부터 진료비 청구 및 지급에 대략 3개월이 소요된다. 안내문을 받으면 작성 요령에 따라 기재한 뒤 해당 지사로 신청하면 신청일로부터 7일 이내에 지급된다.

Q) 본인부담액상한제 중 적용이 제외되는 사항은?

A) 건강보험 적용 상병에 한해 적용되며 MRI(보험혜택 못 받는 경우), 특진료, 상급 병실료 차액, 식대 등 본인이 100% 부담해야 하는 항목은 제외된다. 또한 건강보험료를 체납한 이후에 진료한 경우, 다른 법령으로 보상을 받는 등 건강보험으로는 혜택을 못 받는 경우, 제3자의 가해행위로 인한 진료, 업무상 부상, 병·의원 및 약국의 중복·착오 청구 등도 제외된다.

자료제공: 국민건강보험공단(02-3270-9679)



주간동아 2005.10.04 504호 (p89~89)

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