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COVER STORY | ‘한국형 당뇨’ 의 기습 03

당뇨보다 10배 무서운 ‘당뇨합병증’

심장혈관, 신부전, 뇌졸중, 암 등 가리지 않고 파상공세

  • 이진한 동아일보 교육복지부 기자·의사 likeday@donga.com

당뇨보다 10배 무서운 ‘당뇨합병증’

당뇨보다 10배 무서운 ‘당뇨합병증’

면역세포가 암세포 덩어리와 치열하게 싸우고 있다. 혈액투석 장비, 당뇨병성 망막증, 족부병변, 심혈관질환(왼쪽부터).

지난해 인기리에 방영된 TV 드라마 ‘대왕 세종’에서 세종은 당뇨병 때문에 시력이 약화되는 와중에도 훈민정음 창제에 심혈을 기울이다 결국 당뇨 망막병증을 초래했다고 그려졌다.

세종은 이 밖에도 두통, 이질, 부종, 수종다리, 풍증, 수전증 등 잔병을 달고 살았으며 족부가 썩어들어가는 당뇨병성 족부궤양까지 앓았다. 세종은 “한 가지 병이 겨우 나으면 한 가지 병이 또 생기매 나의 쇠로함이 심하다”고 말하며 합병증의 괴로움을 한탄했다고 한다.

당뇨병은 세종이 언급한 것처럼, 그 자체만으로도 문제가 되지만 실은 그것이 유발하는 합병증 때문에 더욱 무서운 질환이다. 흔히 당뇨병을 고혈압과 비교하는데, 알고 보면 당뇨병이 훨씬 위험하다.

고혈압은 혈압을 잘 조절하면 큰 문제없이 건강하게 살 수 있지만, 조절하지 못하면 뇌혈관 질환인 중풍, 심혈관 질환인 심근경색·협심증 등을 일으킨다. 그런데 당뇨병은 고혈압으로 인한 합병증에 더해 신경계에까지 문제를 일으켜 통증을 유발하고 각종 장기를 손상시킨다. 그러다 결국 목숨까지 위협한다.

당뇨병 환자는 대부분 암에 취약



최근 서울성모병원 내분비내과 윤건호 교수를 포함해 미국 일본 중국 등의 대표자 7명이 연구에 참여해 발표한 논문에 따르면 당뇨병 환자는 전립선암을 제외한 대부분의 암에 더 취약하고 사망률도 더 높다(20쪽 기사 참조).

물론 당뇨병으로 인한 직접적 합병증으로 볼 순 없지만, 당뇨병 환자가 대부분의 암에 더 취약하다는 사실은 시사하는 바가 크다. 이번 연구는 혈당이 암의 위험성을 높이는 주범이라는 것을 보여주기 때문이다. 실제로 당뇨병이 아니더라도 공복과 식후 2시간 혈당이 높을수록 암 발생의 위험률이 증가하는 것으로 조사돼 암 발생에 당 대사와 인슐린 저항성이 일부 원인을 제공하는 것으로 알려졌다.

1995년 홍콩에서 발표한 한 연구에선 7000명의 2형 당뇨 환자를 조사한 결과, 당뇨병 진단 후 10년 이내에 환자의 30%가 사망하거나 암, 심혈관 질환, 말기 신부전(ESRD), 뇌졸중과 같이 사망의 주요 원인이 될 수 있는 질환에 걸린다고 밝혔다. 당뇨병이 무서운 것은 삶의 질을 떨어뜨리는 합병증과 연관되기 때문이다. 특히 콩팥과 눈에 생기는 질환은 대표적인 당뇨합병증으로 생명에도 위험한 영향을 미친다.

콩팥에 생기는 질환으로 당뇨병성 신증을 들 수 있다. 당뇨병 발병 후 15년 정도가 되면 콩팥에 손상이 생겨 소변으로 단백질이 빠져나가는데, 이것이 심해지면 부종이 발생하고 더욱 진행되면 콩팥에서 노폐물이 배설되지 않아 만성 신부전이 된다. 결국은 요독증에 빠져 혈액투석을 하거나 신장이식 수술을 받아야 하는 상황에 이른다. 따라서 평소 감기에 걸리거나 임신 중 과로를 하면 신장병에 걸릴 위험이 있다. 또한 자극성이 강한 음식을 즐기거나 과음, 과식, 단백질 과잉 섭취를 하는 사람은 주의해야 한다.

눈에 생기는 질환으로는 당뇨병성 망막이 있다. 정맥의 혈관벽이 약해져서 꽈리처럼 늘어나는 미소 정맥류와 혈관에서 나온 진물이나 출혈, 신생혈관의 증식 등이 망막에 발생해서 생기는 질환이다. 일단 당뇨병으로 진단받으면 정밀한 안과검진을 받아야 하며, 최소한 6개월에 한 번은 안저 검사를 받아 혈관증식성 변화를 감시해야 한다.

발, 다리 썩는 신경병증

당뇨보다 10배 무서운 ‘당뇨합병증’

당뇨병성 망막증이 발병하면 혈당 조절만으로 진행을 막을 수 없다.

당뇨합병증 가운데 당뇨병성 신경병증은 20년 이상 당뇨병을 앓은 환자의 50~90%에서 발생할 정도로 흔하다. 매년 1만명 정도가 당뇨병성 신경병증으로 발과 다리를 잘라낼 지경에 이른다. 하지만 합병증에 대한 당뇨병 환자의 인식은 아직 낮은 수준에 머물러 있다.

한 대학병원을 찾은 환자 216명을 대상으로 조사를 해보니, 환자의 75%가 당뇨병성 신경병증 진단에 필요한 발 검사를 한 번도 받은 적이 없었다. 당장 생명을 위협하지 않는 데다 초기에는 가벼운 이상 징후만 나타나기에 간과하는 경우가 많은 것이다.

당뇨병성 신경병증은 말초신경, 특히 발과 발가락의 신경이 손상되는 과정에서 극심한 통증 같은 감각이상을 나타낸다. 감각이상이 생기면 따끔거리거나 화끈거리는 느낌이 들기도 하고 전기충격이 오듯 찌릿찌릿하기도 한다. 환자 중에는 발바닥에 벌레가 기어가는 듯하다거나 발이 저리거나 지글지글한 느낌, 고춧가루를 뿌린 것 같은 느낌이 온다고 하는 이도 있다.

이러한 통증은 특히 밤에 심하다. 당뇨 통증의 큰 문제가 되는 것은 통증을 느끼지 못하는 환자도 25%에 이른다는 점. 먹먹함이나 무감각, 마비 증상으로 나타나는 경우도 있어 스스로 질환을 깨닫기가 쉽지 않다. 이와 반대로 외부 자극을 느끼지 못해 상처가 나거나 뜨거운 것이 닿아도 느끼지 못하는 경우도 있다. 그러면 발에 생긴 작은 상처가 발을 절단해야 할 만큼 큰 상처로 악화되기도 한다. 따라서 다리 감각이 줄어든 당뇨병 환자는 매일 발을 잘 살피고 관리하는 것이 중요하다.

많은 환자가 신경병증으로 오는 통증을 줄이기 위해 민간요법을 사용하다 오히려 증상을 악화시킨다. 때문에 전문의와 상담해 적절한 통증치료제를 처방받아 복용하는 것이 중요하며, 이러한 약물치료로 통증 완화와 통증으로 인한 수면장애 개선을 기대할 수 있다.

통증이 당뇨병성 신경병증의 시발점이라면 궤양과 절단은 종착점이다. 발은 심장에서 멀기 때문에 혈액순환이 원활하지 않아 신경병증 증상이 나타날 가능성이 높다. 특히 굳은살, 무좀, 습진, 발톱이 파고들어 생긴 상처 등이 궤양으로 악화되는 수가 많다. 상처가 생기면 고혈당과 혈액순환 장애 등으로 회복이 더디거나 아예 낫지 않는다. 이런 상처에 추가로 감염이 생겨 상처가 크게 곪을 수 있다.

발에 궤양이 생기면 빨리 병원을 찾아야 한다. 시간을 지체하면 살과 뼈가 모두 썩어들어가는 ‘당뇨발’이 돼 결국 절단해야 하는 상황을 맞을 수도 있다. 궤양이 생기면 환자의 상태에 따라 외과 처치와 항생제 처방 등을 한 뒤 압력이 가해지지 않도록 발을 쉬게 해야 한다. 또한 당뇨병으로 진단을 받았다면 별다른 증상이 없어도 당뇨병성 신경병증 검진을 규칙적으로 받는 것이 좋다.

끝이 뾰족한 바늘을 수검자의 발바닥에 찔러 신경반응의 이상 유무를 알아보는 모노필라멘트 검사나 진동감각 검사로 신경병증을 조기 진단하면 혈당과 통증관리를 통해 발을 절단하는 최악의 상황을 막을 수 있다. 시력장애나 배뇨장애, 소화장애 등 다른 증상이 없는지도 살펴야 한다.

이처럼 ‘당뇨 대란’이 코앞의 현실로 다가오자 최근에는 좀더 적극적인 조기 치료가 강조되는 추세다. 우선 당뇨병 진단 즉시 당뇨약을 복용토록 하는 것이 일반화하고 있다. 과거엔 당뇨병으로 진단되면 즉시 약물투여를 하지 않고 식이요법과 운동 등 생활습관 교정부터 들어갔다. 생활습관 교정 후 2개월이 지나도 혈당이 조절되지 않으면 그때부터 약물복용을 시작해 단계적으로 용량을 올렸다.

한국인은 위험인자 없어도 당뇨병 경계 대상

공복 시 혈당치 기준 낮아져 … 110 넘으면 당뇨 진단


한국인은 공복 시 혈당치가 110mg/㎗를 넘으면 당뇨병으로 진단해야 한다는 새로운 진단기준이 제시됐다. 지금까지 국내외에서 준용된 당뇨병 진단기준 공복혈당은 1997년 미국 당뇨병학회와 세계보건기구(WHO)가 정한 126mg/㎗였다. 대한당뇨병학회 진단소위원회(위원장 박경수 서울대 의대 교수)는 미국 당뇨병학회에서 제시한 당뇨병 진단기준의 적정성을 평가하고 국내에 맞는 기준을 제시하기 위해 1990년 이후 학술적으로 검증된 당뇨병 연구를 종합 분석한 결과 이 같은 결과를 얻었다고 밝혔다. 이번 연구결과는 최근 열린 대한당뇨병학회 추계학술대회에서 발표됐다.
위원회는 이번 진단기준 설정을 위해 서울 목동, 경기 연천ㆍ안산, 전북 정읍 등 전국 4개 지역에서 그동안 대규모로 실시한 당뇨병 연구결과를 종합 분석했다. 전체 분석 대상자는 6234명으로 이들의 평균연령은 51.9세(18~99세), 평균체중은 60.3kg, 평균 공복혈당은 96mg/㎗, 식후 2시간 혈당 평균치는 122.6mg/㎗였다. 연구대상자들의 당뇨병 유병률(기준치 126mg/㎗ 적용)은 10.2%로 나타났는데, 이 밖에도 전체의 7%는 공복혈당장애(공복혈당 110~125mg/㎗)가 있었으며, 13.5%는 내당능장애(식후 2시간 혈당이 140~199mg/㎗)를 갖고 있었다. 공복혈당장애와 내당능장애는 향후 당뇨병으로 진행할 수 있는 당뇨 전단계라고 할 수 있다.
위원회는 이 같은 연구 결과를 바탕으로 당뇨병 진단을 위한 공복 혈당 기준치를 새롭게 분석한 결과 한국인의 최적 공복 혈당 값은 110mg/㎗라는 결론을 내렸다고 설명했다. 분당서울대병원 내분비내과 임수 교수는 “그동안 당뇨병 진단기준은 당뇨병 유병률이 높은 피마 인디언이나 미국 조사자료 등을 바탕으로 한 것”이라며 “한국인은 탄수화물 위주의 식사를 하기 때문에 공복혈당이 높지 않으면서도 당뇨병 유병률은 높아지는 등의 특색이 있어 이런 인종별 차이를 고려해 진단 기준을 마련했다”고 말했다. 임 교수는 “현재 공복혈당이 126mg/㎗ 이하라 해도 한국인은 110mg/㎗ 이상이면 당뇨병으로 진단될 가능성이 높은 만큼 적절한 운동과 식이요법으로 공복혈당을 110mg/㎗ 이하로 낮추는 노력이 필요하다”면서 “일본도 현재 자체적인 당뇨병 진단기준을 마련하는 중”이라고 덧붙였다.

이진한 동아일보 교육복지부 기자·의사 likeday@donga.com


약물 복용, 바로 시작하라

그러나 이화여대 목동병원 내분비내과 성연아 교수는 “이러한 방법으로는 거의 모든 환자가 혈당조절에 실패하고 합병증 발생률이 높아진다는 연구결과가 있었다”며 “당뇨로 진단되면 처음부터 적극적으로 약을 투여하도록 권고하는 것이 최근의 치료 경향”이라고 설명했다. 미국 당뇨병학회(ADA)는 2006년 이후 당뇨병 초기단계부터 병의 진행을 늦추기 위해 생활습관 교정과 함께 당뇨약 복용을 권장하고 있다.

당뇨보다 10배 무서운 ‘당뇨합병증’

발에 궤양이 생기면 즉시 병원을 찾아야 한다. 시간을 지체하면 살과 뼈가 모두 썩는 ‘당뇨발’이 돼 결국 절단해야 한다. 서울성모병원 내분비내과 조재형 교수가 당뇨병 기전에 대해 설명하고 있다.

이 같은 치료 방침은 미국뿐 아니라 유럽과 우리나라 등 세계로 확산되고 있다. 심지어 일부 전문가는 당뇨병 발병을 예방하고 합병증을 막기 위해 당뇨 전 단계인 공복 혈당장애나 내당능장애 때부터 약물투여를 시작해야 한다고 주장한다(상자기사 참조).

공복 혈당장애는 공복 시 혈당이 100~125mg/㎗, 내당능장애는 포도당 섭취 후 2시간 뒤의 혈당이 140~199mg/㎗인 경우다. 이처럼 조기 치료 지침이 강조되면서 진단기준도 더욱 엄격해졌다.

검진의 정확도를 높이기 위해 공복혈당이 100~125mg/㎗일 경우 경구당부하 검사를 받거나 반복해서 공복혈당 검사를 받게 했다. 경구당부하 검사는 당뇨병을 정확히 진단하기 위해 시행하는 검사다. 즉 공복 시 혈당치와 포도당 섭취 후 2시간 뒤의 혈당치를 함께 검사하는 것이다. 공복 시 혈당 검사로 대부분의 당뇨병 발병 유무를 확인할 수 있지만, 혈당 이상이 있는 사람은 경구당부하 검사의 반응성이 더 낫다.

당뇨병에서 최후의 치료수단으로 꼽히는 인슐린 투여도 초기단계에서 시행하는 게 효과적일 수 있다는 지적이 제기되고 있다. 미국 당뇨병학회와 유럽 당뇨병학회(EASD)는 최근 제2형 당뇨병 치료에 대한 개정 권고안을 내놓았다. 이에 따르면 조기 인슐린 치료는 특히 당화혈색소(HbA1C) 수치가 8.5%를 초과하는 환자에게 중요하다. 하지만 실제 임상에서 인슐린 사용은 당화혈색소 수치가 9%에 이를 때까지 지연되고 있으며, 많은 제2형 당뇨병 환자가 인슐린 치료를 시작할 무렵이면 이미 당뇨 관련 합병증이 진행된 상태에 있다고 미국 및 유럽 당뇨병학회는 지적했다.

국제당뇨연맹(IDF)이 2003년 발표한 자료를 보면 세계 당뇨병 환자 중 50% 이상은 조기진단과 치료시기를 놓쳐 실명, 신장병, 족부 절단과 심장혈관 질환 등 심각한 합병증에 시달리고 있다. 이런 상황에서 적극적인 조기 치료만이 살길이라는 학계의 목소리는 설득력을 얻는다.

그렇다면 이렇듯 위험한 당뇨병 합병증을 어떻게 관리할 것인가. 가장 우선시해야 할 것은 혈당관리와 식습관 조절이다. 다음에는 정기적으로 병원을 찾아 검진을 받는 것이 중요하다. 강북삼성병원 당뇨전문센터의 박성우 센터장은 “당뇨병 합병증으로 인한 위험을 방지하기 위해서 정형외과, 안과, 신장내과 심장내과 등 합병증과 연계된 진료과를 찾아 정기적으로 검사받고 합병증을 초기에 발견하는 것이 중요하다”면서 “진료과가 많기 때문에 방문하는 시기를 잊어버릴 경우를 대비, 합병증 관리 수첩을 만들어 표시해두는 것도 한 방법”이라고 조언했다.

당뇨병성 말초 신경병증 새 치료제 ‘심발타’

통증, 주요 우울증 동시 치료 … 美 FDA 최초 승인


당뇨보다 10배 무서운 ‘당뇨합병증’
당뇨합병증 중 가장 많은 환자가 앓고 위험한 병증이라면 당뇨병성 말초 신경병증을 들 수 있다. 지금껏 신경병증에 쓴 약물치료제는 주로 통증을 가라앉히는 것으로, 당뇨병 치료제인 치옥타시드(Thioctic acid) 계열 약물이나 삼환계 항우울제(TCA), 리리카(화이자, 성분명 프레가발린), 뉴론틴(화이자, 성분명 가바펜틴) 등을 많이 썼다.
이런 가운데 5월 한국릴리와 한국베링거인겔하임이 공동 판촉으로 출시한 심발타(성분명 둘록세틴)는 통증 감소에 효과적이면서 우울장애를 함께 줄일 수 있는 약이다(당뇨병성 말초 신경병증 약물로서 미국 FDA 최초 승인). 기존 치료제들이 1일 2회 혹은 3회 투약해야 하는 불편함이 따르는 데 비해 심발타는 하루 한 번(60mg) 용량을 조절할 필요 없이, 식사와 무관하게 먹으면 된다. 또 복용 후 1주 내에 효과가 나타나기 시작한다. 기존 치료제보다 치료비가 낮아질 것은 당연하다. 야간통증 개선효과도 입증됐다.
이 약이 환자와 의료계의 기대를 모으는 이유는 당뇨병성 말초 신경병증 통증 환자들의 35%가 범불안장애, 28%가 중증의 우울장애를 경험하는 현실에서 통증과 주요 우울 증상을 함께 치료하기 때문이다. 국내 당뇨병성 말초 신경병증 통증 치료제 시장 규모는 2008년 4분기 1045억원으로 전년 동기보다 10%가량 증가했다.
최영철 기자 ftdog@donga.com




주간동아 2009.09.08 702호 (p24~27)

이진한 동아일보 교육복지부 기자·의사 likeday@donga.com
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