‘문재인 케어’로 지방 환자의 서울 쏠림 심화 정책자금도 ‘지방 병원 탈출’ 부채질

• ‘文케어’ 시행 1년 사이 서울 병원은 환자 20% 증가, 지방 병원은 스프링클러 교체비도 부족한 곳 태반

• 부익부 빈익빈으로 지방 의료 붕괴 위기…의료질평가지원금, 14%의 상급종합병원에 73% 몰려

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국민이 양질의 의료 혜택을 받을 수 있도록 도입한 의료질평가지원금 제도가 의료 질의 종별, 지역별 양극화 현상을 보이고 있다. 

지난해 9월부터 올해 4월까지 국민건강보험공단이 지급한 의료질평가지원금은 5026억 원. 이 가운데 지원금 지급 대상의 14%에 불과한 상급종합병원에 전체 지원금의 73%인 3645억 원, 기관의 86%를 차지하는 종합병원에는 27%인 1381억 원이 지급된 것으로 나타났다(표1 참조). 지원금 제도가 처음 도입된 2015년보다 상급종합병원 쏠림 현상은 더욱 심화됐다. 2015년 9월부터 2016년 8월까지 16%의 상급종합병원에 지원금 67%가 지급된 것에 비해 올해는 73%로 더 높아진 것. 시간이 갈수록 지원금의 상급종합병원 쏠림 현상이 두드러지고 있는 것이다. 

의료 질 평가 등급에 따른 지원금 격차는 매우 크다. 일례로 지난해 기준으로 의료 질과 환자 안전, 공공성, 의료전달체계에서 최고점수인 1등급 ‘가’를 획득한 상급종합병원에는 입원 환자당 2만2660원, 외래 환자당 7500원의 지원금을 의료수가로 지급했다. 종합병원은 같은 등급이라도 각각 1만2460원, 3930원이 책정됐다. 5등급은 상급종합병원, 종합병원 구분 없이 입원 420원, 외래 140원에 불과했다. 최고와 최저등급 간 지원금이 50배 이상 차이가 나는 것이다. 특히 상급종합병원과 종합병원도 2배 가까이 차등을 두고 있다. 

그러다 보니 종별 양극화뿐 아니라 상급종합병원에 따른 지역별 양극화도 극심한 것으로 나타났다. 전체 287개 상급종합병원 가운데 서울 소재 병원은 52개로, 비율로는 18%에 불과하다(그래프 참조). 하지만 서울 소재 기관이 지급받은 지원금 규모는 2081억 원으로 전체 지원금의 41%를 차지했다. 전국에서 가장 많은 69개 기관이 소재한 경기·인천(24%)에는 1136억 원이 지급돼 기관 비율과 비슷한 수준(23%)이었다. 그러나 부산·울산·경남의 경우 기관 비율은 17%(50개)이지만 지원금은 568억 원으로 지급 비율이 11%에 그쳤다. 광주·전라 등 호남지역 역시 기관 수는 37개로 기관 비율은 13%이지만 지원금은 331억 원에 그쳐 7%의 지원금만 받았다.

서울 상급종합병원에 지원금 집중

의료질평가지원금 대부분이 서울 소재 상급종합병원에 집중됨으로써 서울과 지방의 의료 질 격차는 갈수록 더해질 전망이다(표2 참조). 의료 질이 높다고 평가받은 서울 상급종합병원에 더 많은 환자가 몰릴 가능성이 크기 때문이다. 의료계 한 관계자는 “현 상태라면 환자의 서울 대형병원 쏠림 현상은 더욱 심화될 수밖에 없다”며 “의료 질을 평가해 지원금을 주는 방식을 바꿔 열악한 지방 의료기관의 시설과 인력의 질을 높이는 데 정책적으로 더 많이 지원하려는 노력이 필요하다”고 말했다. 



2015년 9월 도입된 의료질평가지원금 제도는 선택진료 폐지에 따른 병원의 손실 보상 방안으로 도입된 측면이 강하다. 과거에는 환자나 보호자가 병원의 특정 의사를 선택해 진료받으려면 ‘특진비’ 명목으로 선택진료비를 더 부담해야 했다. 그러다 환자의 선택권 보장이라는 명목 아래 선택진료비 폐지를 추진했고, 그에 따른 손실 보상 방안으로 의료질평가지원금 제도가 도입됐다. 대한병원협회 관계자는 “선택진료가 많았던 상급종합병원에 의료질평가지원금이 많이 지급되는 것은 자연스러운 현상”이라고 말했다. 

그러나 선택진료비가 경험 많은 의사를 선택한 환자나 보호자의 수익자 부담 원칙에 따른 것이라면, 의료질평가지원금은 국민건강보험(건보) 재정에서 일괄 지원되는 것이라 문제라는 지적도 나온다. 건보 재정이 투입되면서 병원에 가지 않거나, 병원에 가더라도 특진을 신청하지 않은 사람까지 간접적으로 특진료를 부담하는 결과가 초래되고 있다는 점에서다. 더욱이 의료질평가지원금이 서울 상급종합병원에 쏠리면서 지역별 의료 양극화를 더욱 부추기는 요소로 작용하고 있다는 점도 문제로 지적된다. 국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 오제세 의원은 “지역의 열악한 의료 현실, 상급종합병원과 종합병원 간 종별 특성이 고려되지 않은 평가 방식은 지역 및 중소병원의 의료 질 개선을 위해 개선될 필요성이 있다”고 말했다. 의료질개선지원금을 의료 질이 높은 상급종합병원에 보상 성격으로 지급할 것이 아니라, 상대적으로 의료 질이 떨어지는 지역 및 중소병원의 의료 질을 끌어올리는 데 사용해야 한다는 얘기다. 

지난해 대비 올해 지역별 병원 현황에 따르면 서울은 지난해 222개에서 227개로 소폭 증가한 반면, 대구와 충남, 경북, 전북에서는 전년에 비해 병원이 줄어든 것으로 나타났다. 특히 경북은 3개, 전북은 6개가 줄었다.

지역별 편차 줄도록 제도 개선해야

대한의사협회 한 관계자도 “의료 질을 평가해 지원금을 더 주고 덜 주겠다는 것은 평가 방식을 떠나 기득권을 인정하는 것이나 마찬가지”라며 “시설과 인력이 우수한 기관은 더 많은 지원금을 받아 시설도 개선하고 더 우수한 인력도 확보할 수 있는 선순환 시스템이 만들어지겠지만, 지원금에서 배제된 기관은 지원금 혜택을 못 받고 의료 질 평가가 낮은 기관이라는 인식도 생겨 환자로부터 외면받을 수 있다”고 지적했다. 그는 “지역별 편차를 줄여 전국 어디서든 양질의 의료 서비스를 제공받을 수 있도록 지원금 제도를 개선할 필요가 있다”고 덧붙였다. 

연준흠 대한의사협회 보험이사는 6월 19일 서울 삼성동 코엑스에서 열린 ‘한국의료질향상학회 학술대회’에서 “이미 환자 수가 늘고 있고 경영 상태가 좋아 많은 인력이 투입되는 곳에 의료질평가지원금까지 더해지는 기형적인 형태”라며 “차라리 그 돈을 전공의 수련 지원, 산부인과 무과실 사고 배상, 중소병원 인력난 해소 지원, 의료 취약지 의료기관 지원, 흉부외과와 비뇨의학과 등 일부 열악한 과 지원 등에 투입하면 전체 의료 질이 올라갈 것”이라고 주장했다. 

상급종합병원에 유리한 현행 평가지표에 대한 문제 제기도 나온다. 의료 질과 환자 안전, 공공성, 의료전달체계, 교육 수련, 연구개발 등 5개 영역에 58개 지표로 운용되는 평가 시스템이 상급종합병원에 유리하게 구성돼 있어 중소병원은 아무리 노력해도 좋은 등급을 받을 수 없다는 점에서다. 이송 대한중소병원협회 회장은 ‘의학신문’ 기고를 통해 “불합리한 지표로 상급종합병원과 중소병원의 의료 질에 차이를 두고 지원을 달리하는 게 과연 대한민국 보건의료의 질 향상을 위한 올바른 방향인지 의문이 든다”며 “제도의 본래 취지에 맞게 전체 의료 질 향상에 집중할 수 있는 객관적인 지표로 개선하고, 이러한 제도의 틀 안에서 모든 의료기관이 지원금을 적절히 지급받아 의료 질 향상을 위해 더욱 힘쓸 수 있도록 지원금 제도를 개선할 필요가 있다”고 역설했다. 

그런가 하면 의료계 일각에서는 “현행 의료질평가지원금 7000억 원은 선택진료비 폐지로 의료기관이 손실을 본 부분이므로 의료기관의 실질적인 의료 질 향상을 도모하려면 별도의 재정 투입이 필요하다”는 입장을 보였다. 의료질평가지원금 재정을 확충한 뒤 의료전달체계와 의료기관의 종별 역할 및 기능 등을 감안해 의원이나 중소병원급에 적용할 수 있는 지표를 개발하고, 지원금 지급 대상을 의원과 중소병원으로까지 확대해야 한다는 것. 즉 의료 질 평가로 ‘잘된 곳’에 인센티브 성격의 지원금을 줄 것이 아니라, ‘필요한 곳’을 찾아 의료 질이 향상될 수 있도록 지원금을 고르게 지급하자는 얘기다.